מהו ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי הוא ביטוח שמטרתו לספק מענה לצרכים המתעוררים בזמן שהמבוטח זקוק לשירותי סיעוד. הכוונה היא לכל השירותים הנחוצים לאדם הנמצא במצב סיעודי, הנזקק לעזרת הזולת לצורך ביצוע פעולות יומיומיות כמו מעבר מישיבה לעמידה, התלבשות, רחצה, אכילה וניידות בבית.

במדינת ישראל ישנם שלושה רבדים בהם ניתן הביטוח הסיעודי: באמצעות המקורות הציבוריים (סבסוד למאושפזים זכאים במוסד סיעודי מטעם משרד הבריאות ופרק ביטוח סיעוד בחוק הביטוח הלאומי), במסגרת הביטוח המשלים שמציעות קופות החולים השונות וכביטוח פרטי הנמכר על ידי חברות הביטוח.

המקורות הציבוריים

הרובד הבסיסי ביותר הוא כפי שציינו הרובד המוענק על ידי המוסד לביטוח לאומי הפועל בשיתוף פעולה עם קופות החולים ולשכות הרווחה של הרשויות המקומיות. ברובד זה אנחנו מוצאים את גמלת הסיעוד המשולמת לקשישים לאחר גיל הפרישה המתגוררים בביתם או בדיור מוגן, הזקוקים לסיוע רב בביצוע רוב פעולות היומיום. יש לציין שהסיוע לא מתורגם לכסף, שכן הסיוע שניתן על ידי הביטוח הלאומי בא לידי ביטוי באספקת שירותים שונים כמו טיפול במרכז יום לקשיש, עוזרת בית, שירותי כביסה, התקנת לחצן מצוקה או החזרים עבור רכישות הקשורות למצב הסיעודי כמו למשל מוצרי ספיגה למבוגרים, כיסא גלגלים ועוד.

החזר הוצאות בגין רכישות נקרא בשפה המקצועית של עולם הביטוח "שיפוי". זאת בניגוד ל"פיצוי" שמהותו העברת כספים ללא צורך בהצגת קבלות עבור רכישות.

ביטוח סיעודי בקופות החולים

הביטוח הסיעודי שמציעות קופות החולים מתאפיין בתקופת ביטוח המוגבלת לשנים בודדות, פרמיה זולה יחסית העולה עם הגיל וסכום פיצוי מוגבל המושפע מגורמים שונים. כך לדוגמה אדם המאושפז במוסד סיעודי יקבל ברוב המוחלט של המקרים פיצוי גבוה יותר בהשוואה לאדם הממשיך להתגורר בביתו. חשוב ביותר להישאר מעודכנים בנוגע לשינויים ברובד זה של הביטוח הסיעודי שכן לפי הצפוי, כבר בראשון ביולי (2016) צפויה להיכנס לתוקפה הרפורמה בתחום זה.

לפי הרפורמה, כל קופות החולים ללא יוצאת מן הכלל יחויבו להציע למבוטחים שלהן פוליסת ביטוח סיעודי אחידה, כאשר את התנאים של הפוליסה יקבע המפקח על הביטוח. המטרה של הרפורמה היא לספק מענה הולם עבור קשישים ללא ביטוח סיעודי מטעם קופת החולים או ביטוח סיעודי פרטי, שלא מסוגלים לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי בשל סירוב לבטח אותם או בשל מחירה הגבוה.

ביטוח סיעודי פרטי

הרובד השלישי הוא כאמור הרובד הפרטי המסופק על ידי חברות הביטוח. פוליסת הביטוח הסיעודי היא חוזה הנחתם בין המבוטח לחברת הביטוח, כאשר החוזה הוא אישי ותנאיו משתנים ממבוטח למבוטח. בדרך כלל הפוליסה מבטיחה שבקרות מקרה הביטוח, כלומר במקרה שבו יגיע המבוטח למצב סיעודי, ישולם לו תשלום על בסיס חודשי, בהתאם לסכום שנקבע מראש. ישנן פוליסות פרטיות שבהן ישנה אפשרות לצבור לאורך השנים זכויות, כך שגם אם המבוטח יבחר יום אחד להפסיק לשלם את הפרמיה לחברת הביטוח, עדיין חלק מהזכויות יישמרו לו והוא יוכל להמשיך ליהנות מזכאות לתגמולים בעת הצורך לכל חייו (ערכי סילוק).

לא להיכנע לחברות הביטוח

חברות הביטוח לא אחת מסרבות לשלם למבוטחים שלהן את הפיצויים המגיעים להם בטענות כאלו ואחרות. כך לדוגמה במקרים רבים טוענות חברות הביטוח כי בזמן שרכש המבוטח את הפוליסה, הסתיר פרטים חשובים בנוגע למצבו הבריאותי, ישנן חברות שבאופן שיטתי טוענות שהמבוטח לא נמצא במצב סיעודי וזאת גם במקרים שבהם המוסד לביטוח לאומי הכיר בכך שהוא אכן נמצא במצב סיעודי וכן במקרים לא מעטים טוענות חברות הביטוח שהמבוטח לא השיב תשובות מלאות בשאלון שהוגש לו לפני רכישת הפוליסה.

חשוב ביותר שהמבוטחים בביטוח סיעודי יעמדו על שלהם ולא ייכנעו לניסיונות של חברות הביטוח להתחמק מתשלום הפיצויים. יש לציין כי בדרך כלל שכשנכנס עורך דין לתמונה, בדרך פלא מוכנה חברת הביטוח לשלם את הפיצויים על מנת שלא להיגרר להליכים משפטיים שעשויים לפגוע בשמה הטוב.