הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי

המפקחת על הביטוח פרסמה מסמך עמדה בנושא הגדרת מקרה ביטוח בביטוח סיעודי. המסמך פורסם  לאחר שנמצא כי באופן משמעותי התביעות למימוש ביטוח סיעודי פרטי נדחות. נייר העמדה קובע שבתהליך יישוב תביעה למימוש ביטוח סיעודי מול חברת ביטוח, מבקשת חברת הביטוח לבחון אם המבוטח מסוגל לעשות חלק מהותי מתפקוד הנחשב לפעולה יום יומית בסיסית.

הגדרת חברות הביטוח מיהו סיעודי

נייר העמדה קובע כי אין לפרק או לחלק את הפעולות עצמן לפעולות משנה, ואת אופן ביצוען על ידי המבוטח. כמו כן, אין לקבוע שהמבוטח יכול לבצע את הפעולות באופן מהותי בעוד שהוא מסוגל לבצע אך ורק חלק מהן. המפקחת מבהירה, שהזכאות להפעלת הביטוח הסיעודי תקבע על פי מבחן שבודק אם המבוטח יכול לבצע באופן עצמאי פעולות יום יומיות. עם זאת, המפקחת מדגישה, שכאשר הפעולה אינה אפשרית  לביצוע על ידי המבוטח באופן מהותי – אין לקבוע שבוצעו לפחות 50% ממנה.

נייר העמדה מדגיש, כי מקרה סיעודי מוגדר כמצב בריאותי ותפקודי לקוי בשל מחלה, ליקוי רפואי, או תאונה, והמבוטח אינו יכול בשל כך לבצע באופן עצמאי לפחות 50% מתוך כל אחד מ- 3 מבחנים (מבין 6). כמו כן, מקרה סיעודי מוגדר גם כמצב של תשישות נפש.

המבחנים אותם נדרש המבוטח לבצע הם – להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לקום ולשכב, לשלוט על סוגרים ולהתנייד.

ביקורת על חברות הביטוח

נייר העמדה מגלה ביקורת כלפי חברות הביטוח, בטענה שהן מחלקות את הפעולות הנדרשות, במסגרת המבחנים לבדיקה אם האדם סיעודי, לפעולות משנה, באופן שמונע פעמים רבות מהמבוטח לממש את הביטוחי הסיעודי. האופן הזה שבו נוקטות חברות הביטוח אינו עומד בתכלית החוזר של הביטוח הסיעודי.

חברות הביטוח קובעות בשוגג במקרים רבים, כי מבוטח שזקוק לעזרה מהותית ברחיצת חלק גופו העליון, ולגבי רחיצת חלק גופו התחתון הוא זקוק רק לעזרה קלה, נחשב כמי שמסוגל לעמוד לפחות ב- 50% מהמבחן, בעוד שלמעשה אין הדבר נכון. נכון יהיה לקבוע כי במצב כזה המבוטח אינו מסוגל להתרחץ לבדו באופן עצמאי.

קביעות דומות של חברות הביטוח נעשות גם לגבי פעולות בסיסיות נוספות כמו לקום ולשכב. אדם שמסוגל לקום משכיבה לישיבה אבל אינו יכול להתרומם לכדי עמידה – אינו נחשב כמסוגל לבצע פעולה זו באופן עצמאי. חברות הביטוח קובעות פעמים רבות באופן שגוי שבמקרה כזה האדם יחשב כמסוגל לבצע את הפעולה, למרות שביצע רק חלק ממנה.

כך גם לגבי המבחן של ללבוש ולהתפשט. כאשר מבוטח יכול ללבוש את חולצתו ולהסיר אותה, אבל אינו מסוגל ללבוש את מכנסיו או את בגדיו התחתונים, או את גרביו ונעליו, ולהסיר אותם בעצמו ללא עזרה, הוא יחשב פעמים רבות על ידי חברות הביטוח, כמי שמסוגל לבצע את הפעולה, בעוד שלמעשה אינו מסוגל לבצע חלק מהותי ממנה.

כיצד על חברות הביטוח לבדוק את המבוטחים?

נייר העמדה קובע כי המבחן המהותי הנדרש בחוזר הביטוח הסיעודי, אינו יכול להפוך למבחן מספרי, ואין לחלק את הפעולות הנדרשות לפעולות משנה ולבצע תחשיב קר, שעל פיו תקבע זכותו של המבוטח לממש את הביטוח הסיעודי.

תוצאה כזו חוטאת פעמים רבות למהותו ולתכליתו של החוזר ופוגעת במבוטחים. כל קביעה שמפרשת כי המבוטח ביצע לפחות 50% מהפעולה, בעוד שלמעשה ביצע רק חצי ממנה, ונזקק לעזרה מהותית ולסיוע בחלק אחר שלה – חוטאת לתכלית הוראות החוזר של הביטוח הסיעודי ואינה תקינה.

ראו גם:
איך תבחרו ביטוח סיעודי להורים שלכם?