תקדים משפטי: מגורים בבית אבות אינם שוללים באופן גורף זכאות לגמלת סיעוד

פסק דין תקדימי עב"ל 33417-10-12 פליציה גורה נ' המוסד לביטוח לאומי – קובע כי מגורים בבית אבות, גם אם הוא נמצא תחת פיקוח של משרד הרווחה, אינם שוללים באופן גורף את הזכאות לגמלת סיעוד.

פרטי המקרה הנדון בפסק הדין

התובעת הינה קשישה בשנות ה – 90 לחייה. הקשישה מתגוררת בבית אבות הנמצא תחת פיקוח של משרד הרווחה. מיום כניסתה לבית האבות מתגוררת האישה במחלקה הנקראת מחלקת תמיכה. במחלקת התמיכה שוהים קשישים המתפקדים עצמאית באופן חלקי, כלומר, זקוקים לעזרה קלה בלבד. בהתאם לפרופיל הדיירים במחלקה, כך גם העזרה הניתנת להם על ידי בית האבות. מכיוון שהעזרה הנדרשת קלה יחסית, הצוות הרפואי והסיעודי במחלקה מצומצם וגם שעות שהייתו במחלקה חלקיות בלבד.

עם כניסתה של הקשישה לבית האבות שילם ביטוח לאומי את גמלת הסיעוד עבורה. אולם לאחר מספר שנים נשללה ממנה זכות זו בטענה כי היא שוהה בבית אבות הנמצא בפיקוח של משרד הרווחה ובו מחלקה סיעודית, וכי על פי סעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי שהנוסח שלו הוא: "מוסד סיעודי או מחלקה סיעודית שבהם מוחזקים ומטופלים אנשים הזקוקים לטיפול, תשושי נפש או תשושים", ובהתאם לסעיף 227 לחוק הקובע כי "מבוטח הנמצא במוסד סיעודי… לא יהיה זכאי לגמלת סיעוד", אינה זכאית הקשישה להמשך גמלת הסיעוד.

הקשישה, שעד אז נעזרה במטפלת סיעודית לפעולות כגון: עזרה בהלבשה וברחצה, עתרה לבית המשפט על החלטה זו של ביטוח לאומי. לטענתה, מחלקת התמיכה בה היא שוהה איננה מחלקה סיעודית. ולראיה, בבית האבות ישנה מחלקה סיעודית נפרדת, בחלק נפרד של בית האבות.

כמו כן טענה הקשישה כי במחלקה לא ניתנים השירותים הניתנים במחלקה הסיעודית, וכי דיירי מחלקת התמיכה אינם סיעודיים ולכן אינם עונים להגדרה של מחלקה סיעודית. לפיכך תבעה להחזיר את זכאותה לגמלת הסיעוד.

החלטת בית המשפט

ההחלטה הסופית ניתנה בעקבות ערעור, לאחר שבית דין קמא קיבל את טענות הביטוח הלאומי. בית הדין הארצי לעבודה הפך את ההחלטה וקבע כי שגה המוסד לביטוח לאומי כאשר ביטל את זכאותה של התובעת לגמלת סיעוד מן הטעמים הבאים:

• על מנת שמחלקה תוגדר כמחלקה סיעודית בהתאם לחוק, עליה להיות בפיקוח של משרד הבריאות ולא בפיקוח משרד הרווחה. ואין זה הדין במחלקת התמיכה בה שוהה התובעת. מחלקת התמיכה נמצאת בפיקוח של משרד הרווחה.
• בהתאם לחוק יסווג בית אבות כמוסד סיעודי רק אם מרבית דייריו הם סיעודיים. בבתי אבות (וכך גם בבית האבות בו מתגוררת התובעת) מתגוררים גם קשישים עצמאיים וצלולים אשר אינם עונים להגדרה של קשיש סיעודי. לכן לא ניתן לסווג כל בית אבות, גם אם הוא נמצא בפיקוח, תחת הכותרת של מוסד סיעודי.
• בית הדין קובע כי ביטוח לאומי לא יוכל מעתה לשלול באופן גורף זכאות לגמלת סיעוד מקשיש המתגורר בבית אבות. אמנם, בהתאם לחוק, בית אבות הנמצא בפיקוח חייב לספק לדייריו שירותי סיעוד, אך אין הדבר כולל את כל מחלקות בית האבות. לכן, שלילת גמלה מקשיש המתגורר בבית אבות לא תהיה מעתה גורפת, אלא תחויב באישור בית הדין לעבודה. בית הדין ידון בכל מקרה לגופו, ויבדוק האם הקשיש אכן מקבל מהמוסד שירותי סיעוד המצדיקים שלילת גמלת סיעוד.
• בית הדין ביקר את המדיניות הגורפת שהייתה נהוגה עד כה על ידי הביטוח הלאומי בשלילת גמלת סיעוד מקשישים המתגוררים בבית אבות וקבע כי היא אינה מתיישבת עם החוק.

משמעות פסק הדין היא, כי ביטוח לאומי לא יוכל עוד לשלול, על דעת עצמו, גמלה מקשישים המתגוררים בבית אבות באופן גורף, אלא רק לאחר דיון בבית הדין לעבודה ובדיקת השירותים אותם מקבל הקשיש בבית האבות.